Você cancelou o almoço de domingo. Deixou a mensagem da amiga sem resposta por dias. Disse a si mesmo que recomeça na semana que vem, quando tiver mais energia. A energia não veio, e agora, além do cansaço, tem a culpa. Essa sequência é comum, tem explicação e tem saída.
A Terapia Comportamental parte de uma pergunta prática: o que a pessoa faz, em que situação faz e o que acontece logo depois. B. F. Skinner (Ciência e Comportamento Humano, 1953) descreveu que o comportamento muda conforme as consequências que produz. Cancelar o almoço traz alívio imediato. Uma consequência que chega rápido fortalece a ação que a produziu, então cancelar fica mais provável na vez seguinte. O custo chega devagar: menos contato com pessoas, menos coisas que davam prazer, dias cada vez mais parecidos. Na nossa área, isso se chama reforçamento negativo. A esquiva se mantém porque tira o desconforto na hora.
Esse padrão não indica fraqueza de caráter. Qualquer pessoa, com a mesma história e o mesmo ambiente, tenderia a agir assim. A dor é real e a lógica dela é compreensível. A pergunta deixa de ser "o que há de errado comigo?" e passa a ser "o que mantém isso funcionando desta forma?". A segunda pergunta tem resposta, e uma resposta que se pode testar.
Sou psicólogo e também tenho formação em Engenharia de Software e Ciência de Dados, e a comparação com a minha outra área de conhecimento é direta. Quando um sistema computacional trava, ninguém resolve xingando o servidor ou esperando que melhore sozinho. Lê-se o log (ou registro de eventos) que é um arquivo de texto que grava cronologicamente tudo o que acontece em um sistema, aplicativo ou rede. Ele funciona como a "caixa-preta" de um avião, documentando atividades, erros e mudanças de status., reproduz-se a entrada que causa a falha, localiza-se o trecho do fluxo que repete o erro. Com frequência o defeito está num laço que retorna cedo, com aparência de sucesso, e por isso nunca chega à etapa que corrigiria o problema. A esquiva é esse retorno antecipado. A pessoa sai da situação, o alívio chega (o "sucesso" do programa), e ela nunca descobre que o medo poderia diminuir ou que o almoço poderia ter sido bom.
O nome técnico do log é análise funcional. Nas primeiras sessões, construímos junto com o cliente um mapa: em quais situações o problema aparece, o que a pessoa faz e o que acontece depois. O mapa inclui o ambiente, porque a rotina, o trabalho e as relações também produzem consequências. Sem ele, qualquer mudança é palpite. Com ele, a intervenção pode ser pequena e concreta.
Na Ativação Comportamental, usada para a depressão, combinamos ações pequenas, ligadas ao que a pessoa valoriza, com dia e hora marcados: uma caminhada de dez minutos, a resposta à mensagem da amiga. A ordem inverte a expectativa comum. Esperar para se sentir melhor e só então agir funciona mal. Agir recoloca a pessoa em contato com o que reforça, e o ânimo acompanha. Na ansiedade e no TOC, o caminho é a exposição gradual e acompanhada às situações evitadas, até o medo perder força pelo contato. Essa lógica tem quase cem anos: na década de 1920, Mary Cover Jones, aluna de John Watson, reduziu medos em crianças aproximando o estímulo temido aos poucos.
Há dados sobre o resultado. No estudo COBRA (Richards e colegas, The Lancet, 2016), 440 adultos com depressão receberam um tratamento focado na mudança de rotina e na realização de atividades que trazem prazer e bem-estar (ativação comportamental) ou terapia cognitivo-comportamental tradicional. Em 12 meses, cerca de dois terços de cada grupo tinham reduzido os sintomas em pelo menos metade, sem diferença significativa entre os tratamentos. A ativação comportamental custou cerca de 20% menos. Em outro pesquisa com participantes escolhidos ao acaso (ensaio clínico randomizado) liderada por Dimidjian e colegas (Journal of Consulting and Clinical Psychology, 2006), nos casos de depressão mais grave, o resultado da ativação comportamental foi equivalente ao do antidepressivo.
A terapia não promete rapidez nem faz o ambiente mudar sozinho. Algumas vezes o que precisa mudar está fora da pessoa, num emprego que pune tudo ou numa relação que só cobra, e parte do trabalho é planejar essa mudança. Outras vezes o acompanhamento psiquiátrico entra junto. O que permanece ao final é uma habilidade: Hélio Guilhardi, referência brasileira na clínica comportamental, descreve como objetivo levar o cliente a observar a si mesmo e a descrever as contingências a que responde. Quem aprende a fazer o próprio mapa continua usando o mapa depois da última sessão.
Se a sequência do início do texto soa familiar, a primeira sessão serve para começar esse mapa.
Este texto abre uma série. No próximo, descrevo como é uma primeira sessão e o que acontece nela. Depois, escrevo sobre ansiedade e esquiva: por que evitar o que assusta costuma aumentar o medo.
Referências
Dimidjian, S. et al. (2006). Randomized trial of behavioral activation, cognitive therapy, and antidepressant medication in the acute treatment of adults with major depression. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 74(4), 658-670.
Guilhardi, H. J. (2001). Com que contingências o terapeuta trabalha em sua atuação clínica? In R. A. Banaco (Org.), Sobre Comportamento e Cognição, v. 1. São Paulo: ARBytes.
Jones, M. C. (1924). A laboratory study of fear: the case of Peter. Pedagogical Seminary, 31, 308-315.
Richards, D. A. et al. (2016). Cost and outcome of behavioural activation versus cognitive behavioural therapy for depression (COBRA): a randomised, controlled, non-inferiority trial. The Lancet, 388, 871-880.
Skinner, B. F. (1953). Science and Human Behavior. New York: Macmillan.